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  • Relato do Caso
  • Comentário
  • Bibliografia

Objetivo do caso

1 - Discutir a utilização do checklist cirúrgico

2 - Discutir a organização de uma equipe

3 - Discutir a percepção do paciente quanto aos eventos adversos


Paciente de 61 anos apresentou quadro de dor abdominal, seguido de icterícia. Procurou hospital onde foi internado em caráter de urgência. Paciente em bom estado geral, sem febre e com massa palpável. Não havia história de doenças anteriores que necessitassem internação.

Paciente sem história de diabetes mellitus. Realizou exames de laboratório e imagem, que mostraram um padrão de icterícia obstrutiva (Bilirubina Total de 7 e Bil Direta de 5, Fosfatase Alcalina Enzimas hepáticas pouco alteradas.

Paciente com 1,75 m e Peso de 99 kg.O Indice de Massa Corporal era de 32,3. Realizado ultranosografia abdominal que revelou litiase biliar e colédoco dilatado. Foi indicado PacreatoColangiografia Endoscópica. Neste exame foi realizado papilotomia endoscópica com retirada de inúmeros cálculos.

Não foi deixado dreno através da papilotomia. Não houve realização de documentação das imagens por falha do equipamento. O laudo do exame foi oral, sem documentação escrita por problema de secretaria. Indicado colecistectomia video laparoscópica. A cirurgia foi realizado sete dias após a papilotomia.

Neste hospital são realizadas em média seis colecistectomia por semana. A equipe que estava escalada para operar este paciente era composta por um staff (S1) com 10 anos de formado e com treinamento em cirurgia geral, video e oncologia. Os outros dois membros da equipe eram dois residentes de primeiro ano. Um deles (RA) tinha três anos de formado. O outro (RB) havia terminado medicina há cinco meses. Cada um dos residentes já havia participado de mais de vinte colecistectomias videolaparoscópica. A instrumentadora tinha muitos anos de experiência em cirurgia por video.

Foi realizado a via de acesso por quatro portais sem dificuldades pelo RA. Após 20 minutos de cirurgia o S1 assumiu a cirurgia por considerar a cirurgia complexa demais para o residente. Após duas horas de cirurgia o suposto canal cistico foi identificado. Não foi possivel realizar colangiografia pois o arco em C do RX não acoplava ao monitor e técnico de RX não sabia como resolver a questão. O S1 solicitou o auxilio de outro Staff (S2). Este tinha menos tempo de formado e era lotado na emergência. S2 começou coordenando a questão do material, pois as várias pinças utilizadas apresentavam algum tipo defeito.

O suposto canal cístico foi dissecado e clipado com um clip hemolock, já que o disponibilizado para cirurgia não era do tamanho adequado. Neste ponto o S1 resolveu converter a cirurgia e solicitou a ajuda de S2 no campo cirúrgico. Foi então realizado uma incisão subcostal. Durante a laparotomia verificou se que o colédoco havia sido clipado inadivertidamente, mas não havia sido seccionado.

Foi realizada a abertura da vesícula biliar e retirada de ínúmeros cálculos e então foi possivel realizar uma colangiografia. O exame, realizado por outro técnico de RX e com a mudança do aparelho demonstrou uma variação antômica na qual o canal cístico era paralelo ao colédoco por quase um quarto de sua extensão. O cirurgião realizou a retirado do hemolock sem dificuldade. Foi então realizada uma coledocotomia para a retirado outros cálculos. Foi colocado um dreno de Kher através da incisão do colédoco.

Para a sutura do colédoco não havia o fio vascular 4-0 solicitado. Foi então utilizado um mais fino do que o cirurgião estava habituado (fio 6-0). O paciente evoluiu bem no pós operatório tendo tido alta no décimo dia pos cirurgia. Um mês após a cirurgia foi realizado novo exame radiológico através do dreno biliar. Neste exame mostrou a ausência de cálculos residuais e boa passagem pela papila duodenal.

O S1 programou a retirada do dreno em dois meses. O paciente seis meses após a cirurgia permanece em acompanhamento ambulatorial assintomático e com ultrasonografia e laboratórios normais. Escreveu uma carta a Direção do Hospital agradecendo a excelência do atendimento. Recentemente indicou o hospital para um amigo que apresentava fístula biliar pós-colecistectomia realizada em outro hospital. O hospital permanece com os mesmo problemas de material.

Este caso mostra uma sequência de erros, mas com um bom resultado final, pelo menos em seis meses após a cirurgia, sem sequelas graves. A percepção por parte do paciente foi que seu atendimento foi de excelente qualidade. Escreveu uma carta pelo tratamento recebido, tendo indicado a um amigo - que tivera uma complicação cirúrgica - o hospital e o seu cirurgião. Apesar de tudo o paciente, que não foi esclarecido de todos os problemas que passou, está agradecido.


Este paciente é um obeso o que sempre aumenta o risco cirúrgico. O aumento da gordura abdominal dificulta a cirurgia, porém a via videolaparoscópica permite um melhor acesso nestes caso o que pode ter contribuido para a insistência de optar pela conversão pelo método aberto. O julgamento de mudança de uma tática por outra deve ser discutido pela equipe. Na investigação de alguns acidentes  diversos setores da atividade humana, constatou-se que o processo decisório ficou prejudicado, contribuindo para o acidentes. Na aviação, em alguns casos, a avaliação do co-piloto apesar de  menos experiente foi desconsiderado ou o co-piloto não for assertivo em discutir a situação. Nestes casos a investigação pode revelar que houve uma falta de iniciativa do piloto menos experiente de alertar ao comandante suas dúvidas em relação a conduta ou receio que sua sugestão fosse considerada indisciplina.


A video cirurgia, ao permitir a gravação do procedimentopoderia ser grande valia na revisão das condutas. O receio do uso desta gravação como “prova” em caso de litígio é uma das razões alegadas para o não uso deste avanço tecnológico. Esta alegação deveria merecer uma maior discussão do mesmo modo que ocorreu esta na implantação da caix-preta na aviação. A utilização dos dados coletados na caixa preto das aeronaves tem legislação específica e visam entender os mecanismos envolvidos nos incidentes e acidentes aeronáuticos. Estes dados coletados permitiu um enorme conhecimento que tem revertido na prevenção, pois esta é a missão das investigações no terreno da segurança de voo. As questões jurídicas, quando ocorrem, não devem envolver o que esta sendo inevestigado – estudado - pelos órgãos de segurança que seguem legislação internacional e garantem uma troca de informações entre países e companhias. O foco da investigação dos órgãos de prevenção de acidentes aéreos busac causas e na parte jurídica buscam-se culpados.


Grande parte dos profissionais de saúde tem um real temor pelas questões jurídicas que envolvem a prática profissional. Quando há a percepção do erro pelo paciente, ou familiar, frequentemente esta é seguida de um processo para reparo do eventual dano. Neste caso nada disto ocorreu, mas o cirurgião principal fez este honesto relato, no qual tem a real percepção dos erros cometidos nas várias etapas do tratamento do paciente.


Icterícia obstrutiva decorrente de litiase biliar é uma situação na qual grande parte dos pacientes pode ser incialmente tratado por CPRE, seguido por uma cirugia videolaparoscópica. No entando é importante a realização de Colangio Ressonância Nuclear Magnética (CRNM) antes da CPRE. Este exame além de ajudar no diagnóstico diferencial de patologia maligna, permite definir melhor a anatomia antes da CPRE e da cirurgia. Em alguns casos a anatomia dos ductos biliares intra-hepáticos pode não ser esclarecida quando há obstrução pois o contraste utilizado na CPRE é injetado de forma retrograda. Este problema não ocorre na CRNM.  Este paciente além de não ter feito a CRNM, não houve documentação radiológica da CPRE, o que eventualmente poderia ter ajudado nas dúvidas anatômicas durante a cirurgia.


Neste caso fica claro que a não realização de uma lista de verificação foi um dos principais fatos que levaram a sequência de erros neste caso. A OMS ao divulgar os resultados iniciais deste simples procedimento, chamava  a atenção para que cada serviço ou hospital fizesse as adaptações necessárias. Determinado procedimentos são dependentes de material adequado. Neste caso a simples conferência do material disponível (pinças), antes do início da cirurgia proposta (colecistectomia video laparoscópica) poderia determinar que este procedimento não poderia ser realizado. Outro ponto importante e tem haver com a percepção de risco, é que apesar da cirurgia por video ser realizada com frequencia razoável, não havia relato que material estava inadequado. Esta situação não é infrequente, pois muitas das vezes não mecanismos para relato destas dificuldades e quando ocorre um caso como este de maior complexidade o que parecia não haver problema passa a ser um grande problema. A maioria dos Centros Cirúrgicos no Brasil não tem uma organização que integre todos os profissionais. O pessoal de sala de cirurgia atualmente lida com inúmeros aparelhos de diferentes marcas. A necessidade de pessoal engenharia clínica permanente no bloco cirúrgico não rotina em grande parte  dos hospitais. Não há também um sistema de registro das não-conformidades observadas, de modo a que haja uma discussão entre todas as equipes, com relatórios sobre as conclusões e recomendações. O que aconteceu com uma equipe – tripulação – pode ocorre com outra equipe. Assim é que se constroi uma cultura de segurança.


Outro ponto a comentar e que está interligado com material inadequado está na realização de exame radiológico durante um procedimento cirúrgico. Neste caso o equipamento (Arco em C e monitor) possivelmente eram de fabricantes diferentes e o técnico, com pouca experiência não percebeu,


Este caso ilustra bem várias condições que um simples checklist evitaria várias situações. O material que vem sendo utilizado em cirugia foi inadequado, ou por falta de equipamentos mais modernos e por falta de manutenção adequada. O instrumental de video cirurgia é delicado e requer cuidados especiais para sua limpeza, esterilização e armazenamento. O hospital não aprendeu com este caso, pois os problemas continuam. O hospital ao receber carta de elogio e paciente recomendar o hospital fica a ilusão que está tudo bem. Este paciente e outros vão continuar dependendo do acaso, mas não qualquer dúvida que num futuro haverá um desastre neste hospital.


 Dr. Alfredo Guarischi

Cirurgião Geral e Oncológico. Titular do CBC e Sobracil


alfredoguarischi@yahoo.com.br


Carvalho PVR, Vidal M, Santos IL. Safety implications of some cultural and cognitive issues in nuclear power plant operation. Appl Ergon 2006;37(2): 211–23.

Checklist – Resenha do livro de Atul Gawande:  http://proqualis.net/blog/archives/1595/43

Checklist- Video: http://www.youtube.com/watch?v=20KBRy1hYQY&list=PLC97D84A36496442D

Cirurgia Segura – Video Proqualis-FioCruz-MS  http://www.youtube.com/watch?v=mxHft7A9M2E

E N de Vries, M A Ramrattan, S M Smorenburg, D J Gouma and M A Boermeester. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review Qual. Saf. Health Care 2008;17;216-223.

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